医疗信誉卡

    甲方：佳木斯市中医肛肠痔瘘病防治中心

    乙方：[姓名]                ；[性别]    ；[年龄]    ；[民族]    ；
    [公民身份号码] □□□□□□□□□□□□□□□□□□；
    [联系地址]                            ；[联系电话]                。

    乙方所患的肛肠疾病，经检查诊断为：□ 内痔、□ 外痔、□ 混合痔、□ 肛裂、□ 肛门湿疹、□ 肛周脓肿、□ 单口肛瘘、□ 双口肛瘘、□ 高位深层复杂性肛瘘、□ 低位肛瘘、□ 小儿肛瘘、□ 息肉、□ 肛乳头瘤、□ 肛周顽固性瘙痒、□ 便秘、□ 脱肛或者            ，如右下图所示（或附病灶照片1张）。

    采用祛腐拔毒、纯中药外敷渗透疗法或（和）口服中草（成）药治疗1-    疗程（5-7日/疗程，周六、日除外），达到现患病灶 □ 1、痔核萎缩干枯，连根脱落；□ 2、肛瘘彻底消除，瘘口愈合，不流脓、血、水以及脓血水混合物；□ 3、肛裂完全愈合；□ 4、肛周瘙痒消失（百分之九十八治愈）；5、脱肛完全复回。详细病史参阅《肛肠外科病历记录》及《中医肛肠痔瘘病历记录附表》。

    郑重承诺：保证疗效，不愈退款。

    甲方：佳木斯市中医肛肠痔瘘病防治中心        乙方：

    代表签字：                                  代表签字：

             年    月    日                           年    月    日

    【就诊地址】佳木斯市站前路649号佳联医院一楼中医肛肠痔瘘病防治中心
    【咨询电话】0454-8698599
    【网站地址】http://www.sinogc.net 详细内容请登陆浏览查询。

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